食品快速檢測(cè)抽樣工作單

編號(hào)：         

樣品名稱

產(chǎn)    地

產(chǎn)品認(rèn)證

生產(chǎn)日期

銷售單價(jià)

進(jìn)貨總量

庫存量

貨物來源

檢驗(yàn)用

樣品數(shù)量

備份用

樣品數(shù)量

被抽檢單位(個(gè)人)名稱

營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)

(身份證號(hào))

被檢單位

(個(gè)人)住址

聯(lián)系人

(負(fù)責(zé)人)姓名

聯(lián)系電話

被抽檢人公章(簽字)：

年   月   日

抽樣日期：   年   月   日

抽樣人簽字：

1、本抽樣單由被抽檢單位(或個(gè)人)協(xié)助抽樣人員如實(shí)填寫。

2、本抽樣一式二聯(lián)，第一聯(lián)留食品快速檢測(cè)室，第二聯(lián)留被抽檢單位(或個(gè)人)。